Заявление на получение справки для налогового вычета

Данные налогоплательщика

Фамилия *

Имя *

Отчество

Дата рождения *

ИНН *

Номер телефона *

Данные пациента

Пациент совпадает с налогоплательщиком

Если заявление подаётся за другого пациента, снимите отметку и заполните появившиеся поля.

Фамилия пациента *

Имя пациента *

Отчество пациента

Дата рождения пациента *

ИНН пациента

Документ пациента

Наименование документа *

Серия и номер документа *

Дата выдачи документа *

Сведения для справки

Год, за который требуется справка *

Отделение, где проходило лечение *

Способ получения справки *

Получить справку самостоятельно на рукиСправка будет отправлена в ИФНС

Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой.